In deze analyse behandel ik de situatie in Duitsland met betrekking tot medicinale cannabis. In het kort: Nederland loopt achter, mijlenver. Welke gaten zijn er en hoe halen we dat weer in? Dit artikel is een zakelijke, bestuurskundige versie van het te verschijnen artikel op Suspcore.nl waar ik dieper inga op enkele onderwerpen.
Als structuur voor deze analyse beschrijf ik de hoofdbron van informatie, een opleidingsdag voor medisch specialisten. We bekijken de opbouw van de dag, de inhoud van de voordrachten, conclusies die ik daaruit getrokken heb. Daarna bespreek ik enkele knelpunten en vergelijk de Nederlandse en Duitse situatie. Afsluitend komt er een overzicht met concrete aanbevelingen voor Nederlandse beleidsmakers om de kloof te dichten.
Zijn de tabellen moeilijk te lezen op uw mobiele telefoon? Draai het scherm of bezoek deze pagina op een computer.
Waarschuwing en disclaimer
In de highlights staan soms interessante mededelingen over medische resultaten bij behandelingen. Bewust zijn alle ziektebeelden NIET genoemd in dit artikel. Ik ben geen gediplomeerd medisch specialist en kan en mag dan ook geen medische uitspraken doen.
Dit artikel is verslaglegging over informatie van professionals voor professionals in de zorg. Ga niet zelf of met familie of vrienden zonder begeleiding van de medisch specialist(en) van een patiënt met cannabis gebaseerde producten ‘uitproberen’. U kunt uzelf of mensen die u lief heeft in levensgevaar of (psychische) noodsituaties brengen.
Inleiding en aanleiding
Het weekeinde van 20 maart 2021 heb ik deelgenomen aan een opleidingsdag voor zorgprofessionals in Duitsland. Artsen, apothekers en andere zorgprofessionals in Duitsland zijn verplicht opleidingen te volgen om hun bevoegdheid te behouden. Per vooraf bepaald tijdskader (3-5 jaar, afhankelijk van discipline) moeten studiepunten behaald en minimumaantallen van handelingen worden verricht. In dit kader worden opleidingsdagen georganiseerd; handelingen zijn bijvoorbeeld vastgelegd door operatieverslagen of behandelingsverslagen.
Ook deze dag met een druk schema (19 voordrachten van tenminste 15 minuten, aangevuld met vraag-antwoord sessies) en een heleboel informatie (Een presentatie is een samenvatting van vaak jaren werk). Deelnemers krijgen naderhand een certificaat van deelname en een overzicht met het aantal studiepunten die per onderdeel zijn behaald.
Organisatie en inhoudelijke onderwerpen
De organisatie van deze opleidingsdag ligt bij de International Association for Cannabinoid Medicines (IACM) waarvan Dr. med. Franjo Grotenhermen de medeoprichter is. De opleiding is een instap in de medicinale cannabiswereld. In de tabellen hieronder zie je een overzicht van de verschillende sprekers en diens onderwerpen – een duidelijke sterrencast. Met een programma van 09:00 tot 18:30 een volle dag. In totaal waren 697 deelnemers aangemeld en gemiddeld 220 deelnemers actief deelnemer aan iedere sessie.
De dag bevatte zes hoofdonderwerpen:
| Onderwerp | Sprekers |
|---|---|
| Grondbeginselen cannabistherapie | Brede groep specialisten |
| Toepassingsgebieden voor cannabis | Gespecialiseerde artsen/professoren |
| Wet- en regelgeving in Duitsland voor patiënten | Advocaten/rechtsgeleerden |
| Medicijnen met cannabis als ingrediënt in de apotheek | Apothekers |
| Praktische toepassingen | Artsen |
| Mijn eerste patiënt | Alle voorgaande disciplines |
Onderwerpen in detail
In de onderstaande tabellen bespreek ik de inhoud van de onderwerpen. Daarbij benoem ik per sub onderwerp van een spreker highlight(s) die noemenswaardig zijn voor verdere analyse. Dit noem ik onder de betreffende tabel en ga daar dieper op in na het blok met deze tabellen. In de genoemde tabellen zijn de highlight(s) niet per sé sluitend af te leiden naar de conclusies; ik heb dan voorkeur gegeven aan de highlight voor jou als lezer.
Grondbeginselen cannabistherapie
| Spreker | Onderwerp | Highlight(s) |
|---|---|---|
| Dr. pharm. Manfred Fankhauser Apotheker
(Zwitserland) |
Een kort historisch overzicht van cannabis in de therapeutische toepassing | Europa past cannabis anders toe dan rest van de wereld, pas laat als kruid, eerst als zaad en olie.
1700-1800 wordt vooral hennepzaad en -olie genoemd. Vanaf 1850 komt Cannabis als kruid, waaronder ook tincturen en extracten. Rond 1900 en verder is de therapeutische focus vooral op kruid, tinctuur en extracten. |
| Dr. med. Franjo Grotenhermen Arts (privékliniek)(Duitsland) | Cannabis en diens inhoudelijke samenstelling | Delta-9-Tetrahydrocannabinol wordt structureel Dronabinol genoemd in Duitsland. |
| (Prof.) Dr. Raphael Mechoulam Biochemicus (Israël) | Twee mijlpalen, de ontdekking van THC en het endocannabinoïdensysteem | (Prof.) Dr. Mechoulam was geïnteresseerd als biochemicus wat nou de werkzame stof van cannabis was; dit was nog niet gedocumenteerd en geïsoleerd. Endocannabinoïdensysteem en diens werking werd ontdekt doordat er een effect op het brein gevonden wordt. Howlett bedacht: “Een lichaam maakt geen receptoren spontaan aan; moest dus wel een lichaamseigen receptor zijn voor bestaand (groepje) stofje(s)”. |
| Univ. Prof. Dr. Beat Lutz Celbioloog (Duitsland) | Het endocannabinoïdensysteem – een systeem voor het beheersen van stress | Endocannabinoïdensysteem ondersteunt balanshuishouding – dit verklaart de stimulerende als ook de remmende functies. |
- Conclusie 1: De farmacopees (handboeken voor medicijnen) omschrijven cannabis al millennia en roemen de meervoudige inzetbaarheid van de plant.
- Conclusie 2: Definities voor naamgeving, aanduiding blijven een discussiepunt, ook in de vastlegging en communicatie voor Europese doeleinden.
- Conclusie 3: De volledige omvang van werking en effect van CB1 en CB2 receptor is nog niet bekend. Het belangrijkste gegeven is dat deze beiden samen werken op een manier die het algemene welbevinden ten gunste kunnen beïnvloeden.
Toepassingsgebieden voor cannabis
Voor deze gehele sectie geldt: ⚠️ Ga nooit zonder uw arts experimenteren!⚠️
| Spreker | Onderwerp | Highlight(s) |
|---|---|---|
| Prof. Dr. med. Dr. Joachim Nadstawek Pijnspecialist (Duitsland) | Toepassingen van medicijnen op basis van cannabis in de behandeling van pijn en pijnbestrijding | Meta onderzoek in 2015, 2018 en 2020 bevestigt dat merendeel onderzoeken (bv 33 uit 38) effect gevonden hebben voor pijnbestrijding. Sommige deelgebieden kennen nog maar weinig onderzoeken. 70% (36% duidelijke verbetering, 34% enige verbetering, n>3000) van patiënten die medicinaal cannabis tegen pijn nemen heeft er baat bij. 28% merkt geen verschil, 2% werd er slechter van. Een groep onderzoekers kraakt het negatieve geluid uit de beroepstak waarin continue ‘bewijs’ vereist wordt – maar geeft ook kritiek op te positief gestemde collegae. Opvallend is daarbij dat in regulier opzicht zelfs metaonderzoeken afgewezen worden als bewijs. Dit soort desk-research wordt in andere wetenschapsgebieden als fundamenteel gezien. |
| Dr. med. Kirsten Müller-Vahl Psychiater (Duitsland) | Toepassingen van medicijnen op basis van cannabis in de psychiatrie | Een rijk palet aan mentale stoornissen uit de wereld van de psychiatrie en diens effectiviteit van een cannabis therapie wordt behandeld. THC en CBD.
Vele mythen en verkeerde berichtgeving worden ontkracht. Onder de streep zijn er voor geen enkele stoornis ‘voldoende aantallen’ qua gerandomiseerde onderzoeken. Daarentegen is er wel een uitgebreid veld van patiënten die tot in 30% van de gevallen voorafgaand aan behandeling zelf ‘medicinaal’ cannabis toepasten voor symptoomverlichting. |
| Dr. med. Knud Gastmeier Palliatieve zorgspecialist (Duitsland) | Toepassingen van medicijnen op basis van cannabis in de palliatieve zorg | Ook hier wederom weinig breedgedragen studies voor bewijs. Dit gebrek gebruiken verzekeraars structureel om vergoedingen af te wijzen.
De therapeutische toepassing van laag gedoseerde THC wordt geheel niet genoemd, terwijl deze juist veelbelovend is. Onderzoek neemt juist vaak hoge doseringen; laaggedoseerde therapie zit op ongeveer tot 15mg/dag, Gemiddeld 7mg/dag. Deze methode was in een kleine studie, n=93; 3 groepen, met goede resultaten op pijn en medicatie reductie. |
| Prim. Univ. Prof. Dr. Rudolf Likar, MSc Leerstoelhouder anesthesie, intensivisten, trauma, interdisciplinaire pijnbestrijding en palliatieve zorg (Oostenrijk) | Toepassingen van medicijnen op basis van cannabis in de behandeling van kanker | Er zijn veelbelovende onderzoeken m.b.t. o.a. menselijke hersentumorcellen in dieren en een vernietigend effect door THC en/of CBD. Deze zijn nog niet uitgewerkt naar mensenstudies of resultaten zijn nog niet beschikbaar.
Individuele gevallen zijn in de kliniek onderzocht waarbij kanker in de hersenen weinig anders verklaarbaar minder snel of nog steeds niet (na 2 jaar) tot de dood hebben geleid bij toepassing van CBD. Sluitend is de werking van cannabinoïden tegen kanker absoluut nog niet; patronen zijn er wel op meerdere plekken en onderzoeken wereldwijd in huidige lopende studies. Er zijn interacties die de werking van verschillende, veel toegepaste medicijnen beïnvloeden. Altijd nakijken en bespreken met arts en/of apotheker voordat THC en/of CBD wordt toegepast. |
| Prof. Dr. med. Sven Gottschling Specialist levensbeperkende ziektebeelden (Duitsland) | Toepassingen van medicijnen op basis van cannabis in de kindergeneeskunde | Ondanks medisch bewijs, waaronder foto’s (getoond tijdens sessie) duurde het ruim 2 jaar voordat een jongen <18 jaar cannabis vergoed kreeg; de vergoeding werd als overeenkomst afgesloten zodat een precedentwerking bij uitspraak ten gunste van patiënt door hoge raad werd voorkomen.
Voor kinderen beperkt cannabis gebaseerde medicatie toepassen; geen generieke situatieomschrijving mogelijk of wenselijk daar de impact op het kind en diens hersenfunctieontwikkeling aantoonbaar is. Herhaling van het mantra van Dr. Ethan Russo – evenals bij vorige sprekers: “Start low, go slow, stay low”. Oftewel, laaggedoseerd beginnen, langzaam opbouwen en zo laag mogelijk blijven. Zo voorkom je een stijgende ondergrens (ongevoeligheid, je hebt steeds meer nodig). |
- Conclusie 4: Ondanks gericht onderzoek, resultaten en internationale expertise stuit de hernieuwde toepassing op veel weerstand.
- Conclusie 5: Medicijnen op basis van cannabis wordt ingezet van zuigeling tot hoogbejaarde. Rode draad is de algemene verbetering van het geestelijk en/of lichamelijk welbevinden, goede slaap en balans; hoe kort het leven ook nog mag zijn.
- Conclusie 6: Gebrek en moeite bij het opstellen van uniforme behandelingsrichtlijnen zorgt voor vertraging in de adoptie van cannabismedicijnen.
- Conclusie 7: Grootste effect is het structureel kunnen en willen verminderen van ‘klassieke’ medicijnen om diens bijwerkingen tegen te gaan.
Wet- en regelgeving in Duitsland voor patiënten
| Spreker | Onderwerp | Highlight(s) |
|---|---|---|
| Dr. Oliver Tolmein Advocaat (Duitsland) | Aanvragen van vergoedingen voor cannabismedicatie en beroepsprocedure | In een zaak bij het hooggerechtshof heeft de algemene verzekeraar voor de deelstaat een schikking getroffen door wel uit te keren – en om een precedentszaak te voorkomen(!). Verhuizen buiten je huidige deelstaat heeft slechtst nut wanneer er een andere moederorganisatie qua algemene verzekeraar achter zit. |
| Sebastian Glathe Advocaat (Duitsland) | Cannabis in het verkeer als patiënt die cannabismedicijnen neemt | Cannabis consumptie detectie gaat over het aanwezig zijn van (reststoffen en afbraakproducten van) cannabis, niet of iemand onder invloed is van cannabis. Lees meer over praktische handelingen voor patiënten in het verkeer en aanhoudingen |
- Conclusie 8: Ondanks de functies en resultaten die medicijnen met cannabis als ingrediënt boeken, weigeren Duitse verzekeraars te vergoeden; vrijwel altijd ten onrechte.
- Conclusie 9: Er is een probleem met rechtsongelijkheid qua cannabis in het verkeer, zeker voor patiënten die cannabis medicinaal inzetten.
Medicijnen met cannabis als ingrediënt in de apotheek
| Spreker | Onderwerp | Highlight(s) |
|---|---|---|
| Dr. Thorsten Tuschy Apotheker (Duitsland) | Een overzicht van de verschillende medicijnen op basis van cannabis in de apotheek (2021) | Er zijn in Duitsland veel meer merken en variëteiten te koop. (5 leveranciers, 10+ soorten) |
| Dennis Stracke PhD Apotheker (Duitsland) | Bereiding van receptuurgeneesmiddelen op basis van cannabis | Tweedeling in Duitsland op basis van kant-en-klaar medicijnen en medicijnen bereid/verdeeld naar doktersrecept. Cannabis is vrijwel altijd een bereiding waar meerkosten aan verbonden zijn. |
| Florian Heimann Apotheker (Duitsland) | Medicinale cannabis, meer dan THC en CBD – het entourage effect uitgelegd | Puur een percentage THC en/of CBD is niet de verklarende werking van cannabis bij het merendeel van cannabismedicijnen. |
- Conclusie 10: Een passend medicijn is gebaseerd op de individuele situatie. Daardoor is een aanlooptijd en uitproberen noodzaak.
- Conclusie 11: Er is een grote behoefte aan een product gebaseerd op cannabis met voorspelbare werking, voor arts, apotheker als ook patiënt.
- Conclusie 12: Apothekers die werken met cannabis vinden dit een uitdaging die zeer verwelkomd wordt.
Praktische toepassingen
| Spreker | Onderwerp | Highlight(s) |
|---|---|---|
| Dr. med. Franjo Grotenhermen Arts (privékliniek)(Duitsland) | Farmacokinetiek (hoe werkt het in het lichaam) en varianten van toediening | Er werd met spot gereageerd op Nederlandse beperkte toedieningsmethoden van theebereiding en verdampen. Laagste dosering THC bij een patiënt: 2,5mg/dag Hoogste dosering THC bij een patiënt 500-1000mg/dag. Beiden zijn zeldzaam. |
| Dr. med. Kirsten Müller-Vahl Psychiater (Duitsland) | Acute en lange termijn bijwerkingen | Nadelige bijwerkingen als duizeligheid (high effect) zijn vergelijkbaar met bestaande medicijnen. Lichaam stelt zich er makkelijker op in, ook bij afbouw. Mogelijke aftenontwikkeling bij mondspray |
| Dr. med. Franjo Grotenhermen Arts (privékliniek)(Duitsland) | Interacties met andere medicijnen | Langzaam beginnen, laag doseren. Aanvullen, dan afbouwen bestaande medicijnen. Opletten maar niet bang zijn, slechts enkele situaties waarbij cannabis ongeschikt is. |
| Dr. med. Kirsten Müller-Vahl Psychiater (Duitsland) | Het kiezen van een geschikte medicijnvorm | Zeer sterk persoonsafhankelijk, in toedieningsvorm als ook dosering. Probeer uit, de toedieningsvormen als ook de variëteiten. |
- Conclusie 13: De spreiding tussen onder- en bovengrens voor voorgeschreven recepten is flink. Dit duidt wederom op individueel afstemmen
- Conclusie 14: Gewenning is mogelijk, vermijdbaar en heeft voor- en nadelen.
‘Mijn eerste patiënt’ (als zorg- of hulpverlener)
| Spreker | Onderwerp | Highlight(s) |
|---|---|---|
| Dr. med. Sylvia Mieke (Huisarts) Dr. Thorsten Tuschy (Apotheker) Dr. med. Kirsten Müller-Vahl (Psychiater) Dr. med. Franjo Grotenhermen (Arts) |
Een open groepsgesprek over ‘mijn eerste patiënt’; een interdisciplinair gesprek en uitwisseling over toepassing, bereiding en verstrekking van op cannabis gebaseerde medicijnen | Spreek in de driehoek of vierhoek op ooghoogte met elkaar. (Driehoek: patiënt, arts, apotheker; Vierhoek: patiënt, arts, specialist, apotheker) De eed die je aflegt als arts en de ethische kant van het vak als arts zorgt ervoor dat je ieder medicijn moet uitproberen met je patiënt om het meest passende te vinden. Er is medisch gezien onvoldoende reden om cannabis te mijden. |
- Conclusie 15: Het statement dat er te weinig medisch bewijs is met valide onderzoek is moeilijk houdbaar in het licht van de eed en ethiek.
- Conclusie 16: Huidige manier van opleiden van artsen, apothekers en medicijnenevaluatie schiet mogelijk tekort ten opzichte van het doel: bereiken van patiënten welzijn.
Overzicht van conclusies
Om richting te geven en om geen eindeloze (cirkel) discussie en redenatie te beginnen, sommeer ik de conclusies hieronder in de volgende tabel en groepeer ik deze in thema’s in de daaropvolgende tabel.
| Conclusie | Omschrijving |
|---|---|
| 1 | De farmacopees (handboeken voor medicijnen) omschrijven cannabis al millennia en roemen de meervoudige inzetbaarheid van de plant. |
| 2 | Definities voor naamgeving, aanduiding blijven een discussiepunt, ook in de vastlegging en communicatie voor Europese doeleinden. |
| 3 | De volledige omvang van werking en effect van CB1 en CB2 receptor is nog niet bekend. Het belangrijkste gegeven is dat deze beiden samen werken op een manier die het algemene welbevinden ten gunste kunnen beïnvloeden. |
| 4 | Ondanks gericht onderzoek, resultaten en internationale expertise stuit de hernieuwde toepassing op veel weerstand. |
| 5 | Medicijnen op basis van cannabis wordt ingezet van zuigeling tot hoogbejaarde. Rode draad is de algemene verbetering van het geestelijk en/of lichamelijk welbevinden, goede slaap en balans; hoe kort het leven ook nog mag zijn. |
| 6 | Gebrek en moeite bij het opstellen van uniforme behandelingsrichtlijnen zorgt voor vertraging in de adoptie van cannabismedicijnen. |
| 7 | Grootste effect is het structureel kunnen en willen verminderen van ‘klassieke’ medicijnen om diens bijwerkingen tegen te gaan. |
| 8 | Ondanks de functies en resultaten die medicijnen met cannabis als ingrediënt boeken, weigeren Duitse verzekeraars te vergoeden; vrijwel altijd ten onrechte. |
| 9 | Er is een probleem met rechtsongelijkheid qua cannabis in het verkeer, zeker voor patiënten die cannabis medicinaal inzetten. |
| 10 | Een passend medicijn is gebaseerd op de individuele situatie. Daardoor is een aanlooptijd en uitproberen noodzaak. |
| 11 | Er is een grote behoefte aan een product gebaseerd op cannabis met voorspelbare werking, voor arts, apotheker als ook patiënt. |
| 12 | Apothekers die werken met cannabis vinden dit een uitdaging die zeer verwelkomd wordt. |
| 13 | De spreiding tussen onder- en bovengrens voor dosering in voorgeschreven recepten is flink. Dit duidt wederom op individueel afstemmen. |
| 14 | Gewenning is mogelijk, vermijdbaar en heeft voor- en nadelen. |
| 15 | Het statement dat er te weinig medisch bewijs is met valide onderzoek is moeilijk houdbaar in het licht van de eed en ethiek. |
| 16 | Huidige manier van opleiden van artsen, apothekers en medicijnenevaluatie schiet mogelijk tekort ten opzichte van het bereiken van patiënten welzijn. |
De discussie ‘cannabis als medicijn’ is een lastige. In het kort komt het neer op enkele basisvragen: waarom, voor wie, wanneer, wat, hoeveel en hoe. Om de thematiek richting te geven heb ik enkele een inschatting gemaakt in welke domeinen deze discussie op te delen valt. Het is een indicatie waarom het thema een heet hangijzer is. Het laat ook zien dat sommige onderwerpen meer disciplines raken en daardoor als moeilijk oplosbaar worden ervaren.
Producten & Producenten
Een van de apothekers (Lux 99) heeft enkele overzichten getoond met productsoorten en leveranciers. Om alle producten te gaan benoemen gaat te ver. Zie daarvoor ook deze tabellen die de gegevens samenvat. De stand is opgenomen van 30 maart 2021.
| Productsoort | Aantal DE | Aantal NL |
|---|---|---|
| Gedroogde bloemtoppen incl. granulaat |
93 | 5 |
| Overige incl. olie, spray |
18 | 7 (producten gemaakt van bloemtoppen hierboven genoemd) |
Hierbij nog enkele aantallen over producenten:
| Aantal Producenten DE | Aantal Producenten NL (voor aanbesteding) |
Aantal Producenten NL (na aanbesteding; Q1 2021) |
|---|---|---|
| 15 | 1 | 2 |
De Duitse markt is in schril contrast met de Nederlandse, wat betreft producten, plantvariëteiten, samenstelling, terpenenprofiel, leveranciers
De Duitse markt is in schril contrast met de Nederlandse, wat betreft producten, plantvariëteiten, samenstelling, terpenenprofiel, leveranciers. Er is nog geen formele onderverdeling van producten; het voorstel dat door Lux 99 wordt gedaan is om THC rijk, evenwichtig en CBD rijk het productgamma in te delen. Daaronder zijn nog verdere verdelingen te maken in groepen op basis van THC gehalte en genetische kenmerken; tot 10%, <15%, <20% en <25% THC en Sativa, Indica en Hybride effecten respectievelijk.
Op mijn vraag op een verdere onderverdeling op basis van terpenenprofiel werd neutraal gereageerd. Er was nog weinig ervaring op gebied van terpenen en effecten voor de patiënt. Vooralsnog wordt er een onderscheid gemaakt en gestuurd op prijs per mg THC. Wordt een medicijn vergoed, dan wordt de best beschikbare variant gekozen passend bij de klachten (op basis van theoretische sativa, indica en hybride effecten) en een zo laag mogelijk percentage THC.
Bereidingswijzen
Een ander voorstel, of consensus onder de presenterende professionals, is om cannabistoppen niet onbewerkt te verstrekken.
Veel producten worden als patiënt specifieke bereiding en niet volgens kant-en-klaar product (Off-the-shelf) verstrekt
Dit is tweeledig; apothekers verdienen op handelingen; het op voorraad nemen, voorlichten en verstrekken is vergoed, daarnaast zijn er meerwerk prijzen voor het bewerken van cannabis. De minimale voorgestelde handeling is het maken van granulaat. Er wordt zelfs een Zwitserse (consumenten) staafmixer voorgesteld die een gestandaardiseerde methode van verkleinen mogelijk maakt.
Overigens wordt bij de verwerking strikt verdeeld naar recept; wordt per dag 25mg THC bepaald, wordt bij een 18% THC product dan ook precies 30 doses afgewogen. Het restant wordt in andere recepten verwerkt.
Veel producten worden als patiënt specifieke bereiding en niet volgens kant-en-klaar product (Off-the-shelf) verstrekt. In Duitsland is er een diepere relatie tussen apotheker en patiënt, daar is het apothekersvak ook dichter bij de kern gebleven dan in de meeste Nederlandse apotheken.
| Berekening | Uitkomst |
|---|---|
| 30 dagen * 25mg THC per portie, uitgaande van 1 dosis per dag |
750mg THC maandbehoefte |
| 750mg / 180mg (18% THC per gram, 1000mg) | 4,17g voor een maand van 30 dagen |
Deze manier wordt verder ook toegepast bij standaard medicijnen in risico categorieën, waar bijvoorbeeld in Nederland de antibiotica ook onder vallen. Daarbij wordt voor een specifieke kuur altijd een afgetelde en afgestemde hoeveelheid verstrekt.
De andere reden is dat de medicinale cannabis niet als complete bloemtoppen doorverkocht kunnen worden op de zwarte markt
De andere reden is dat de medicinale cannabis niet als complete bloemtoppen doorverkocht kunnen worden op de zwarte markt. Daarvoor zijn in principe de producten als kant-en-klaar product, zoals een pot van 5g Bedica bijvoorbeeld, geschikt; het is een verzegeld, aantoonbaar getest product met een voorspelbare werking.
Een apotheek die cannabis bereidt en verstrekt, is sterker beveiligd dan een reguliere apotheek. Er is een aanvullende licentie nodig, vergelijkbaar met een opiumontheffing als producent in Nederland, echter met iets andere voorwaarden.
Het aantal apotheken groeit jaarlijks, een apotheek die cannabis verstrekt heeft het (heel) druk. Naast kant-en-klaar vloeistoffen (cannabisolie of -extract) en sprays kunnen op verzoek ook nog van te leveren variëteiten extracten gemaakt worden. Dit is net als in Nederland, al zijn er in Nederland slechts 2 apotheken landelijk die deze handelingen mogen verrichten, de Transvaal apotheek en de Clinical Cannabis Care apotheek.
Toedieningsmethoden
In Nederland is er een uitgebreide consumentencultuur van cannabis roken in combinatie met tabak. Deze methode wordt afgeraden door Duitse artsen, evenals puur roken.
Het ‘thee trekken van cannabis’ werd weggehoond als werkzame methode
Het ‘thee trekken van cannabis’ werd weggehoond als werkzame methode; opname van THC in water is minder dan 5% (dus bij 1 gram cannabis à 18% THC komt er 1000mg * 0,18 * 0,05 = 9mg THC van de potentiële 180mg in het water).
Ik moest daar tijdens de dag even ingrijpen door te vermelden dat deze bereidingswijze door Bureau Medicinale Cannabis ook expliciet koffiemelk nodig heeft. Koffiemelk heeft een hoog vetgehalte (4%) waardoor dit vet voornamelijk de THC opneemt. Echter werd alsnog terecht opgemerkt dat deze methode minder aan te raden valt, omdat dosering en bijsturen van deze dosering heel onprecies is en lang duurt voordat het effect merkbaar is.
In het algemeen wordt in Duitsland gestuurd op druppels cannabisolie doseren onder de tong
In het algemeen wordt in Duitsland gestuurd op druppels cannabisolie doseren onder de tong. Daarmee is een relatieve snelle opname te bereiken (in tegenstelling tot via het maag/darmstelsel). In acute gevallen wordt een verdamper aangeraden. Verder is goede pipet hygiëne bij druppelen relevant. Er wordt aangeraden wekelijks van pipet te wisselen.
Als laatste opmerking is de toepassing van een kindveilige verpakkingen niet in alle gevallen preferent is; een groot deel van de patiënten heeft iets met de handgewrichten en is daardoor fysiek niet in staat om een beveiligde verpakking zonder pijn te openen.
Conclusies
Zo, een heleboel informatie wederom. Ik trek enkele persoonlijke en professionele conclusies van deze zeer leerzame portie informatie.
Persoonlijk
Deze opleidingsdag is zeer waardevol geweest. Het heeft voor mij de realistische blik over de schutting mogelijk gemaakt. Verder heeft het mijn ervaringshorizon verbreed. Ik was al met veel concepten en situaties in aanraking gekomen vanwege zieke familieleden of bekenden. Als ik dan kijk naar de (on)mogelijkheden in Nederland en de snel volwassen wordende situatie in Duitsland zie ik een groot gat.
Als ik dan kijk naar de (on)mogelijkheden in Nederland en de snel volwassen wordende situatie in Duitsland zie ik een groot gat
Dat gat, dat laat me wel schrikken en maakt me bedroefd. Vooral omdat op de huidige opzet in Nederland het lijkt alsof patiënten minder gemakkelijk een situatie kunnen bereiken die een goede geestelijke en lichamelijke gemoedstoestand mogelijk maakt.
Er is echter nog wel een punt wat me enkele hoofdbrekens heeft gebracht. Dat kwam vooral naar voren bij Prof. Dr. med. Sven Gottschling’s presentatie. Terminale of morbide patiëntjes voelden zich beter en hadden regelmatig een significante verbetering in hun levensduur. Wanneer een situatie uitzichtsloos is, moet je die situatie dan verlengen? Zeker in het geval van medische ethiek zit hier nog een flinke dobber.
Aan de andere kant kun je in de optiek van de Bhutanese methode van ‘Bruto Nationaal Geluk’ er van uitgaan dat er meer geluksmomenten voor familieleden mogelijk gemaakt worden. Zo is dan in mijn optiek ook een puur economische visie in de zorg af te raden, zelfs wanneer de Quality Adjusted Life Years vaak nu de norm in kosteneffectiviteit voor de zorg van jeugd is.
Onder de streep merk ik dat de professionals die werken met cannabis geconfronteerd worden met veel leed. Daar tegenover staat dat zij veel levensgeluk bij hun patiënten terug zien wanneer de therapie aanslaat, waarbij dit gelukkig vaak voorkomt.
Ook tijdens deze opleidingsdag waren er veel vrolijke momenten. De gezichten van de professionals en zelfs in de beschrijvingen en foto’s van patiënt gevallen. Vooral de observaties van bijvoorbeeld ander gedrag in kleding kiezen (felle i.p.v. sombere kleuren) en gemoedstoestand (lange termijn uitstapjes plannen i.p.v. alleen korte termijn piekeren en irritaties over kleine dingen) gaven een duidelijke schets van positieve verandering bij patiënten.
Professioneel
Er zijn flinke gaten te vinden op gebied van beleid, beleidsvorming, uitvoering en toepassing van medicinale cannabis in tussen Nederland en Duitsland. Kort samengevat heeft een patiënt in Duitsland meer te kiezen en kan deze gerichter geholpen worden.
Kort samengevat heeft een patiënt in Duitsland meer te kiezen en kan deze gerichter geholpen worden
Wanneer Nederland tenminste binnen Europa een vrij egaal speelveld wil betreden op commerciële basis, zal er flink bijgestuurd moeten worden. Dat moet over ‘alle schijven’ gaan, zowel aan de kant van de wetgevende, handhavende en uitvoerende macht. Kaders moeten worden herijkt aan de stand van de huidige kennis en toepassing van medicijnen. De opdracht zal echter vanuit de gemeenschap opgepakt moeten worden, de burger.
Ook bij de burger, de huidige en potentiële patiënt, is een mogelijk vertekend beeld een barrière. Stigmatisering en conservatieve houding(en) van diverse groepen professionals en uitvoerders verlagen deze barrière niet. Het is blijkbaar in andere conservatieve landen desondanks mogelijk om een volwassen houding aan te nemen.
De kans voor Nederland is er derhalve om patiënten welzijn op een kosteneffectieve wijze te vergroten
De kans voor Nederland is er derhalve om patiënten welzijn op een kosteneffectieve wijze te vergroten. Ook kan de kweek en verwerking van medicinale cannabis in Nederland werkgelegenheid bieden en additionele inkomsten voor de schatkist van het Rijk.
Als afsluiter van deze conclusies wil ik nog 1 feit noemen – de wereldwijde verschuiving naar en groei van cannabisextracten en voornamelijk cannabisolie als toedieningsvorm van cannabis. Het is niet vreemd dat er alternatieven in de sociale kring worden geproduceerd; dosering, stuurbaarheid en voorspelbaarheid zijn het grootst bij deze toedieningsvorm. Kijken we naar afzetgegevens van de diverse markten die legaal zijn is er steeds minder omzet voor cannabistoppen en granulaat, ten koste van cannabis extracten en tincturen.
Ook kan de kweek en verwerking van medicinale cannabis in Nederland werkgelegenheid bieden en additionele inkomsten voor de schatkist van het Rijk
In Nederland is de wet conflicterend voor consumenten (niét patiënten!); extracten zijn niet toegestaan. Echter is de constructie met productierestricties voor apothekers onder strenge voorwaarden mogelijkerwijs achterhaald of conflicterend als men cannabis vergelijkt met morfine of andere zware pijnstillende medicatie.
Mijn pleidooi om cannabisolie op te nemen als product binnen het experiment gesloten coffeeshopketen geldt daarom nog sterker sinds dat ik deze nieuwe informatie ken. De behoefte is té groot, zie ook de noodkreet rondom de Brexit en noodlijdende patiëntjes in Groot Brittanië en daarin de rol voor de Transvaal Apotheek.
Ik verwacht dan ook op korte termijn een verschuiving in de vraag wanneer de sociale groepen onder druk komen te staan na de rechtszaak tegen de leiding van Suver Nuver met Dossier Edelhert. Wanneer deze uitpakt ten nadele van de gedaagde zitten mogelijk duizenden consumenten opeens zonder hun klachtenverhelper waar ze op kunnen vertrouwen. Legitiem is dan ook de vraag of de twee apotheken in Nederland de mogelijke vraag aankunnen die met de groei van cannabisolie productie overeenkomen met de nu onbekende marktgrootte. Zie ook de cijfers van de Stichting Farmaceutische Kengetallen uit 2017.
Concrete voorstellen
Omdat ik niet van ‘schoppen en klagen’ houd, kom ik zoals beloofd ook met concrete voorstellen. Eentje is dus te lezen als een andere analyse – die over het experiment en het opnemen van cannabisolie daarin. Daarnaast dan nog de volgenden als uitsmijter. Ze zijn gericht op de conclusies en de thema’s die ik noemde onder ‘overzicht van conclusies’.
Herzie het medisch-ethische normenkader op korte termijn
Aanleiding daarvoor zijn vooral de ervaringen van het algemene publiek, de uitzonderlijk weinige contra-indicaties met dodelijke afloop en/of bijwerkingen palet dat vergelijkbaar is met bestaande medicatie met meer bijwerkingen.
De vraag is of de Nederlandse zorg dan misschien niet voldoende toegang heeft tot hetzelfde internationale onderzoeksmateriaal?
Daarnaast is de ethische vraag of, bij bekende bijwerking van het afbouwen van opioïden, een patiënt gebaat is bij de reguliere behandeling en/of grotere kans op een betere gemoedstoestand.
Het is bijzonder te constateren dat het Nederlands Genootschap Huisartsen in 2018 tot de conclusie komt dat cannabis geen nuttige toepassingen kent, daar waar verschillende specialisten groepen in Duitsland de lijst met toepassingsgebieden steeds meer uitbreidt sinds 2017.
De vraag is of de Nederlandse zorg dan misschien niet voldoende toegang heeft tot hetzelfde internationale onderzoeksmateriaal? Of is er qua infrastructuur met slechts 2 apotheken die cannabisextracten mogen bereiden te weinig capaciteit? Een onderzoek op korte termijn lijkt nuttig te zijn gezien de internationale ontwikkelingen.
Vergroot de kennis over cannabis bij therapeuten, artsen en specialisten
Opleidingsgroepen zoals de online lesdag die ik heb bijgewoond met meer dan 200 deelnemers tegelijkertijd zijn ook in Nederland mogelijk. In twee en een half dagdeel (10 uur) is er voldoende kennisoverdracht gerealiseerd om de patiënt de ruimte te geven om de behandeling mogelijk te maken.
De medische kennis groeit met de dag enorm
Het gaat daarbij om het vergroten van de medische kennis en diens handelingen. De medische kennis groeit met de dag enorm; er komt meer data beschikbaar, waaronder (historische) genotsmiddelconsumptie in de dialoog tussen arts en patiënt.
Juist daarom is gestructureerd verzamelen van anekdotisch bewijsmateriaal relevant om patronen te ontdekken die tot gefundeerde aanleiding voor onderzoek zijn. Dit verkort de onderzoek ontwerptijd en inkadering.
Onderzoek interacties met medicijnen en effecten van cannabissoorten
Al zijn de individuele cannabiseffecten en werkingen wel bekend, interactie moet verder onderzocht worden. Te denken valt daarbij aan uitschieter analyse wanneer er een bijzondere situatie zich voordoet.
(…)interactie moet verder onderzocht worden
Maar ook het polsen van patiënten voor een gesprek wanneer zij bekend cannabis voor medicinale doeleinden consumeren (op recept of niet) over diens ervaringen kan een schat van informatie opleveren.
De Wietwet die Vera Bergkamp heeft voorgesteld in 2017 en nu weer wordt voorgesteld in de Eerste Kamer voor verdere behandeling voorziet in ruimte voor meer gericht onderzoek.
Vergroot het aanbod van producten en leveranciers met import
Duitsland is niet het enige EU-land dat medicinale cannabis importeert. Import zal op korte termijn de beschikbaarheid en variëteit van producten mogelijk maken. Gezien de marktontwikkeling waarbij de vraag naar bloemtop(gruis) afneemt ten gunste van vloeibare producten en concentraten vanwege de goede doseerbaarheid is dit van belang.
Import zal op korte termijn de beschikbaarheid en variëteit van producten mogelijk maken
Nederland heeft nog een monopolie op productie en bereiding, totdat het plot voor de huidige leverancier afloopt. De tender uit 2019 voor twee producenten van medicinale cannabis schiet tekort wanneer de groei van de markt gelijkloopt met andere internationale markten.
Ook is het productaanbod, met granulaat en cannabis toppen als primair product, en olie en spray als secundair product bereid door de apotheek, nog beperkt. Zeker voor chronische patiënten is regelmatige dosering (bijv. via edibles of pleisters) of snelwerkende verlichting (bijv. verdampen concentraat) een veelgehoorde vraag.
Herzie de rechtsongelijkheid bij cannabis in het verkeer
Cannabis in het verkeer is geen goed idee, tenminste, bij incidentele toepassing. Er zijn verschillende onderzoeken geweest recentelijk die een heel ander beleid zouden aanduiden voor langdurige medicinale toepassingen.
Er zijn verschillende onderzoeken geweest recentelijk die een heel ander beleid zouden aanduiden voor langdurige medicinale toepassingen
Uitgangspunt zou moeten zijn dat iemand aantoonbaar nog onder invloed is
Ook de detectie meting van afbraakstoffen (wat dus géén onder-invloed meting is) voldoet niet om het doel te bereiken. Immers, de mate van intoxicatie wordt niet bepaald. En dat terwijl deze aantoonbaar hoogst individueel is.
Dat wil zeggen dat Tamara en Kees beiden een identiek product innemen en dit na 4 uur uitgewerkt is. Echter is heel verschillend voor Tamara danwel Kees wanneer een detectie meting van afbraakstoffen van THC nog positief kan uitslaan. Dat is niet zoals bij alcohol en het verschil tussen man en vrouw of andere (genetische) classificering.
Uitgangspunt zou moeten zijn dat iemand aantoonbaar nog onder invloed is. Daarbij zou een medische indicatie of grote consument ervoor zorgen dat er een afwijkende standaardwaarde vastgesteld moet worden middels bijvoorbeeld een behendigheids- en reflexentest.
Pak stigmatisering (medische) cannabis consumptie aan
Het maatschappelijk kader rondom cannabis heeft een negatief stigma. Dit is in sterk contrast met de invloed van cannabis op therapeutische resultaten. Daarbovenop zijn er resultaten geboekt die de samenleving helpen in verschillende deelstaten van Amerika en Canada.
De dialoog moet makkelijker kunnen plaatsvinden, zonder schroom of vooroordelen
Het gaat daarbij onder meer om werkgelegenheid, daling in alcoholconsumptie, daling in jeugdige consumptie, daling van verkeersongevallen (onder invloed van alcohol) en minder verslaving aan sterke pijnmedicatie.
Daar waar Nederland streeft naar een inclusieve samenleving, moet een consument of patiënt die zich bedient met cannabis flink wat schroom overwinnen. Daarnaast zijn er voldoende medische specialisten die ongefundeerd afkeurend reageren wanneer een patiënt verzoekt om behandeling met cannabis. De dialoog moet makkelijker kunnen plaatsvinden, zonder schroom of vooroordelen.
Luister ook onze eerder opgenomen podcast met Jef Martens.
